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大連市科技企業孵化器申報書
時間:2022-02-01 20:10:48 點擊:
 

附件1

 

 

大連市科技企業孵化器申報書

 

 

孵化器名稱:     填報孵化器名稱         

運營機構      運營法人名稱          ()

孵化器類型:         填寫綜合或專業型   

   人:              聯系人姓名     

聯系電話            聯系此案后       

填報日期             填報日日期       

 

 

 

 

大連市科學技術局

2019年制


 

1.申報書由申報單位填制,填報時應實事求是,認真填寫,并按要求提供相應的附件材料,按序裝訂成冊,加蓋公章,掃描報送電子版。

2.孵化器類型包括:綜合孵化器、專業孵化器。其中,專業孵化器產業聚集度應達60%(含)以上,否則按綜合孵化器評審。

3.各孵化場地的運營主體必須為同一法人主體且在我市范圍內。

4.相關指標解釋

1)專利:包括發明專利、實用新型專利、外觀設計專利、集成電路布圖設計權;

2)有效知識產權:包括已授權的專利、軟件著作權、注冊商標等;

3)每千平米在孵企業數量:在孵企業數量除以在孵企業場地面積(含公共服務場地面積,單位:千平米);

4)投融資:包括天使投資、風險投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式;

5)獲得投融資的在孵企業數量:指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業數量,不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投資;

6)掛牌:指在全國中小企業股份系統(新三板)、區域股權市場(四板市場)進行的股權融資、債權融資等行為。


一、基本情況

孵化器名稱

孵化器名稱

運營機構名稱

運營法人名稱

統一社會信用代碼


注冊時間


運營時間


法人代表


注冊資金(萬元)


注冊地址


機構性質

事業單位□    國有企業□    民營企業□  其他□(選填)

類  型

專業   綜合□(選填)

負 責 人


職    務


聯系電話


聯 系 人


固定電話


手    機


郵    編


E-mail


通訊地址


總體概述:包括孵化器創辦目的,投資人與運營機構資源優勢,盈利模式、機構設置、人員構成、管理制度等

 

就上述內容分段概述

二、服務能力

1.孵化場地情況

可自主支配的孵化場地總面積(


其中

在孵企業場地面積(


公共服務場地面積(


自用面積(


其他面積(


在孵企業使用面積(含公共服務面積)占總面積比例


2.孵化企業情況

可自主支配場地內在孵

企業數量(家)


累計畢業企業數量(家)


在孵企業知識產權情況(二選一填寫)

已申請專利的在孵企業數量:      家,占在孵企業總數比例      %。

擁有有效知識產權的在孵企業數量:      家,占在孵企業總數比例      %。

每千平方米在孵企業數量(家)


在同一產業領域從事研發、生產的企業情況

(專業孵化器填寫)

在同一產業領域從事研發、生產的在孵企業數量:    家,占在孵企業總數的比例      %。

3.投融資服務情況

孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額(萬元)


獲得投融資的在孵化企業數


獲得投融資的在孵企業占比


4.孵化服務隊伍情況

孵化器管理機構人員總數


專業孵化服務

人員數量


專業孵化服務人員

占機構總人數的比例

       %

創業導師數量


5. 孵化器為在孵企業提供的主要服務及公共服務平臺(專業孵化器提供專業技術服務平臺)情況介紹

 

6. 孵化器的特色服務情況介紹

 

三、服務績效

1.孵化器培育高企、上市及掛牌企業情況

 

 

2.孵化器的成功孵化案例(重點介紹孵化器通過什么服務幫助企業解決了什么問題,不是簡單介紹企業的發展情況,至少提供2個案例)

 

3.孵化器在畢業企業跟蹤等方面開展的工作

四、品牌建設

孵化器在品牌和文化建設等方面開展的工作情況

五、發展思路、目標及措施

孵化器下一步的發展思路、目標及措施

填報單位承諾:

 

本單位填報內容屬實,若填報失實和違反規定,愿承擔全部責任。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

單位負責人(簽章)                                    單位(簽章)

 

                                                   年   月   日

 


運營資質相關文件

 

一、運營機構法人營業執照復印件

二、孵化器運營機構設置與職能的相關文件復印件

三、孵化器企業入孵條件及企業畢業條件的相關文件復印件


孵化場地情況表

序號

場地地址

可自主支配場地面積(㎡)

其中(㎡)

產權情況(是/否)

在孵企業

使用面積

公共服務

場地面積

其他面積

自有產權

受托管理

租賃

1









2









3









 

 

須附:1.自有產權證明須提供產權證復印件。

2.受托管理須提供受托管理合同及產權證復印件。

3.租賃需提供租賃場地合同復印件及產權證復印件。

 

 


孵化資金情況表

孵化資金名稱

資金規模(萬元)

組建形式(自建或合建)

合建機構(自建可不填)













 

須附:孵化資金成立文件或合作建立相關合同文件復印件。


孵化器管理機構人員情況表

序號

姓名

年齡

職務

學歷

學位

所學專業

創業、投融資、企業管理等經驗或創業服務相關培訓情況


















































 


創業導師情況表

序號

姓名

所在單位

職務

服務領域

備注

























 

須附:1.與導師簽訂的輔導協議或聘書等相關材料。

2.創業導師輔導企業相關圖片、活動報道等材料(總數不超過10個)。

注:創業導師定義參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第六條。

專業技術服務情況表

(專業孵化器必填)

序號

公共服務平臺名稱

建設投資金額(萬元)

投入運營時間(年月)

服務領域
















 

須附:公共服務平臺主要儀器設備清單及用途。

注:專業技術服務的定義參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第七條。

在孵企業情況匯總表

序號

企業名稱

注冊時間

統一社會信用代碼

入駐時間

注冊資金(萬元)

技術領域

孵化場地

(平方米)

上年度營業收入

(萬元)

是否完成科技型中小企業入庫及年度入庫登記編號

是否已申請專利

是否擁有有效知識產權

是否獲得投融資








































備注:所有在孵企業的營業執照復印件、孵化服務協議或入駐協議復印件、知識產權申請或擁有證書復印件、投融資協議(銀行流水或工商變更)等投融資佐證材料,申報單位應整理成冊留存備查。

注:在孵企業定義參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第八條。

畢業企業情況匯總表

序號

企業名稱

統一社會信用代碼

入駐時間(年月)

畢業時間(年月)

技術領域

畢業時是否通過高新技術企業認定

畢業時累計獲得天使投資或風險投資金額(萬元)

畢業前2年累計營業收入(萬元)

上一年度是否贏利

上一年度營業收入(萬元)

畢業時是否被并購或掛牌、上市





















































































備注:所有畢業企業入駐時與孵化器簽訂的入駐協議復印件、滿足畢業條件的相關證明材料復印件,申報單位應整理成冊留存備查。

注:畢業企業條件參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第九條。




 

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